ועדה רפואית ביטוח לאומי

• הגשת תביעת נכות לביטוח לאומי וזומנת לועדה רפואית?
• רוצה להגיש תביעת נכות לביטוח לאומי ולא יודע מה זה אומר?
• זומנת לועדה רפואית ולא יודע מה אתה צריך להציג?

לאחר הגשת התביעה לביטוח לאומי, תוזמן להופיע בפני ועדה רפואית. חשוב שתדע כי אתה זכאי למלווה שיופיע עמך בפני הועדה הרפואית. המלווה היחיד שאינו בן משפחה המוסמך להופיע יחד עמך הוא עורך דין.

ועדה רפואית – ביטוח לאומי

לאחר הגשת התביעה לאחת מהאופציות הבאות: נכות מעבודה, פטור ממס מסיבות רפואיות, קצבת נכות כללית, קצבת ילד נכה או קצבת שירותים מיוחדים תוזמן להתייצב בפני אחת או מספר ועדות רפואיות.

(מאמר זה מנוסח בלשון זכר אך מיועד לשני המינים).

>> רוצה לדעת האם אתה עומד בתנאים לקבלת קצבת נכות?

>> רוצה לדעת כיצד מחושבים אחוזי הנכות בביטוח לאומי?

>> רוצה לדעת כמה כסף ניתן לקבל ממימוש זכויות רפואיות?

מהי ועדה רפואית?

ועדה רפואית של ביטוח לאומי היא בפועל המקום בו מוכרע גורל תביעתך. ועדה רפואית מורכבת מרופא מומחה בתחום הרפואי הרלוונטי וממזכיר ועדה. תפקיד הרופא בועדה הרפואית הוא לקבוע מהם הליקויים הרפואיים שמהם את או אתה סובלים ולתרגם אותם, בהתאם לרמת החומרה שלהם, לאחוזי נכות רפואית. אחוזי נכות רפואית נקבעים בהתאם לספר המבחנים שבתקנות הביטוח הלאומי. תפקיד המזכיר הוא ליידע אתכם על הזכוית המגיעות לכם ולרשום את כל מה שנאמר במהלך הדיון בפרוטוקול. במידה ואתם סובלים ממספר ליקויים רפואיים בתחומים שונים תקבל זימון למספר ועדות או להיבדק על ידי מספר רופאים מומחים באותה הועדה הרפואית.

לדוגמא: אם אתה סובל ממחלת סכרת ולב וכן מהגבלות בתנועת הגב והצוואר תוזמן ל-2 ועדות שונות, אחת עם רופא פנימאי שיבדוק אותך לעניין מחלת הסכרת והלב והועדה השנייה תהיה עם אורטופד לעניין הגב והצוואר.

מי צריך להתייצב לועדות של הביטוח הלאומי?

ברוב מוחלט של המקרים כל מי שהגיש תביעה ל: נכות מעבודה, פטור ממס מסיבות רפואיות, קצבת נכות כללית, קצבת ילד נכה או קצבת שירותים מיוחדים עליו להתייצב בועדות הרפואיות. קיימים מקרים בהם נראה שהתייצבות לועדה הינה מיותרת לחלוטין  לדוגמא ועדה לצורך קביעת אחוזי נכות בגין אובדן שיניים שמתקיימת עם רופא פה ולסת  ומסתמכת על צילום פנורמי ללא בדיקה של הרופא. עם זאת, ייתכנו מקרים שבהם אנשים עם מוגבלות או מחלה קשה לא יידרשו להתייצב בפני הועדה, לדוגמא: תובעים החולים במחלת סרטן ממאיר המטופלת בטיפול אקטיבי, חולים לאחר השתלת איברים ועוד. תובעים אלו יוכלו להגיש תביעה במסגרת "מסלול ירוק" שהינו מסלול מהיר המאפשר טיפול בתביעה בתוך כ-30 ימים מיום הגשתה.

לתשומת לבך

• במידה ואינך יכול להופיע בפני הועדה הרפואית במועד שנקבע לך עליך להודיע על כך בכתב ומראש למזכירות הועדות הרפואיות בסניף, ולא יאוחר מ- 4 ימים לפני מועד הועדה. במידה ולא תופיע לועדה ללא הודעה מראש תחויב בתשלום הוצאות הועדה (כ-230 ש"ח).
• במידה וקיימת היכרות אישית עם אחד הרופאים בועדה הרפואית כרופא מטפל, רופא זה לא יוכל להשתתף בועדה ועליו לפסול עצמו ותקבל זימון חדש לועדה רפואית אחרת בה יישב רופא אחר.
• הבדיקות בועדות רפואיות מתקיימת לצורך קביעת אחוזי נכות ולא לצורך טיפול רפואי ועל כן אין זה תפקידו של הרופא לתת לך ייעוץ רפואי ואין לו סמכות לדון בטיפול רפואי או להיענות לבקשות הקשורות לטיפול הרפואי.

איך להתכונן לועדה רפואית?

מסמכים רפואיים

כבר במועד הגשת התביעה חשוב כי תצרף את כל הבדיקות הרלוונטיות לליקויים הרפואיים מהם אתה סובל, (לדוגמא: במידה ואתה סובל ממחלת לב והגבלות בתנועת הגב והכתפיים עליך לצרף תיעוד עדכני ורלוונטי מקרדיולוג ומאורטופד), שכן כל תלונה צריכה להיות מגובה בתיעוד רפואי, ולכן חשוב לבצע כל בדיקה המוכיחה את התלונות והליקויים הרפואיים מהם אתה סובל. ניתן לצרף חומר רפואי עדכני גם לאחר הגשת התביעה ועד למועד הועדה, לרבות במעמד הועדה עצמה.

תעודה מזהה

לועדות הרפואיות עליך להגיע עם תעודת זהות או עם תעודה מזהה אחרת עם תמונה. ללא תעודה עם תמונה לא ניתן יהיה לזהותך ולא תוכל להיבדק על ידי הועדה.

מסמך ליקויים רפואיים

מאחר ומדובר במעמד מלחיץ ומכריע מומלץ להכין מראש מסמך שבו מפורטות התלונות הרפואיות והקשיים לתפקד.

כיצד מתנהלת הועדה הרפואית?

לפני שתוזמן להיכנס לועדה הרפואית על הרופא המומחה לעיין במסמכים הרפואיים שנמצאים בתיק שלך. לאחר מכן המזכיר יזמן אותך להיכנס לחדר הועדה הרפואית, יבקש ממך להציג תעודה מזהה עם תמונה ויציג את עצמו ואת הרופא. בהמשך המזכיר יבקש ממך להציג את הבעיות הרפואיות מהן אתה סובל. השהות בחדר הועדה הינה קצרה ואורכת לעיתים דקות בודדות בלבד ועל כן עליך להציג את בעיותיך בצורה עניינית ותמציתית ולהתמקד בבעיות הרלוונטיות לתחום מומחיותו של הרופא שלפניך.

אם ישנם מסמכים רפואיים נוספים, של בדיקות שהצטברו לאחר הגשת התביעה ועל כן לא נמצאים בתיק, עליך להגישם בפני הרופא. אין צורך להביא פעם נוספת מסמכים שכבר הועברו ונמצאים בתיק.

בסיום הטענות תתבקש על ידי מזכיר הועדה לחתום בפרוטוקול כי אתה מאשר את טענותיך ומסכים להיבדק על ידי הרופא.

הרופא יחליט אם יש צורך לבדוק אותך פיזית בהתאם לליקויים הרפואיים ולתלונות שנטענו על ידך. במקרים מסוימים הרופא יכול להסתפק בשיחה עמך ובתיעוד הרפואי, לדוגמא, במחלת סכרת, מספיקים נתוני בדיקות הדם והטיפול הרפואי אשר מופיעים בתיעוד הרפואי. אישה רשאית לבקש נוכחות אישה נוספת במהלך הבדיקה הרפואית.

האם מותר להגיע עם מלווה לועדה?

כן, אתה רשאי להביא עמך מלווה על מנת שיסייע לך בתיאור הקשיים הרפואיים או שיסייע בתרגום הדברים הנאמרים בועדה. המלווה יכול להיות מתורגמן, קרוב משפחה, חבר וכד'. בנוסף על המלווה אתה רשאי להגיע לדיון בועדה בליווי עורך דין, אשר רשאי לייצג אותך, לטעון את הטענות בשמך, להשיב בשמך על השאלות, להגיש מסמכים בשמך ולבצע כל פעולה אחרת בועדה בשמך. כאשר מדובר בקטין, עליו להתייצב לועדה הרפואית בליווי הורה או אפוטרופוס.

יתרונות של ייצוג עורך דין בועדה ובהליך התביעה

להבדיל אלפי הבדלות, כמו שאדם יכול לבחור בין לסייד את הבית בעצמו לבין לקחת איש מקצוע או לחילופין בין ללמוד לפסיכומטרי לבד לבין להירשם לקורס הכנה, כך גם את התביעה ואת ההתנהלות כולה אל מול הועדות הרפואיות ניתן לעשות גם לבד ואין חובה להיעזר בשירותיו של עורך דין המומחה בייצוג בועדות רפואיות של הביטוח הלאומי. עם זאת כאשר אתה בוחר בעורך דין מומחה בתחום אזי אתה בוחר בעזרתו של  אדם שזהו מקצועו וזוהי המומחיות שלו, עורך דין אשר שולט בתחום הרפואי ובספר התקנות של ביטוח לאומי, ידע לאילו בדיקות להפנות אותך, אילו מהמסמכים כדאי להציג בפני הועדה ועל אילו טענות כדי לשים דגש מכיוון שהן אילו שיתנו לך את מירב אחוזי הנכות. פעמים רבות עורך דין יכול לטעון את הטענה אחרת ממך בשינוי שיראה לך שולי אך זהו ההבדל שיביא להצלחת התביעה.

חשוב לדעת – על פי חוק עורך דין הוא היחיד שרשאי לייצג אותך בועדות הרפואיות, לחברות לזכויות רפואיות חל איסור לייצג או לשלוח נציג שייצגך בחדר הועדה. לקוחות רבים של החברות לזכויות רפואיות מגיעים לחדר ההמתנה לקראת הועדה ורק שם מגלים שתובעים אחרים מלווים בעורכי דין ומבינים שהם צריכים להתמודד לבדם. זהו, כאמור, הרגע בו מוכרעת גורל התביעה, וסביר להניח שתעדיף שיהיה איתך איש מקצוע בעל ניסיון ולו רק בשביל הביטחון והשקט שהוא יעניק לך.

לאחר הועדה הרפואית…

לאחר שתעזוב את חדר הועדה, הרופא יקריא למזכיר הועדה את הממצאים הרפואיים שמצא.

הוא יקבע את החלטתו בהתאם למסמכים הרפואיים שבתיק, התלונות שלך והבדיקה הרפואית שערך. קביעת הרופא מתבצעת, כאמור, על פי ספר המבחנים שבתקנות הביטוח הלאומי. על הרופא לקבוע גם את תאריך תחילת אחוז הנכות הרפואית וגם אם מדובר בנכות זמנית או צמיתה (קבועה).

במידה ולדעת הרופא בועדה עליך לעבור בדיקות רפואיות נוספות או להמציא מסמכים רפואיים נוספים לצורך גיבוש החלטתו, הוא לא יקבע את אחוזי הנכות רפואית, אלא ימתין לחומר הנוסף. במקרה זה יישלח אליך מכתב שבו יפורט מה מבקשת הועדה ואילו מסמכים נוספים אתה מתבקש להעביר. עם קבלת החומר המבוקש תתקיים ועדה לא נוכחותך, בה יקבעו אחוזי הנכות הרפואית.

החלטת הועדה תועבר אליך כשבועיים לאחר מועד הועדה. מומלץ לך לשמור העתק מפרוטוקול הועדה גם אם אתה לא מעוניין לערר על החלטתה, מכיוון  שייתכן ובעתיד תצטרך לעשות שימוש בפרוטוקול זה, לדוגמא:  במקרה בו תרצה לבדוק אפשרות להגיש תביעה להחמרת מצב, וכל בקשה לעותק נוסף מהפרוטוקול כרוכה בתשלום אגרה והמתנה לשליחתו.

ערעור על החלטת הועדה הרפואית

ניתן להגיש ערעור על החלטת הועדה הרפואית בעניין שיעור אחוזי הנכות ותחולתה (תקופתה). במקרה שכזה תוזמן לועדה רפואית לערערים בה יושבים שניים או שלושה רופאים מדרג בכיר יותר מאלו שנכחו בועדה הראשונה. חשוב לדעת כי גם למוסד לביטוח לאומי יש זכות לערער על החלטת הועדה. הועדה לעררים רשאית לאשר את החלטת הועדה הרפואית הראשונה, לשנותה ואף לבטלה. גם על החלטת ועדה רפואית לעררים ניתן לערר, ערעור זה יוגש לבית הדין לעבודה וזאת בעילה משפטית בלבד ולא בגין החלטות שהינן בתחום שיקול הדעת הרפואי של רופאי הועדה. במידה ואכן יש מקום להגיש ערעור לבית הדין לעבודה, תוכל לעשות פעולה זאת רק באמצעות עורך דין שכן לחברות לזכויות רפואיות אסור על פי חוק לתת ייצוג משפטי.

> לפרטים נוספים אנא צור קשר ונשמח לעמוד לשירותך

לחץ כאן לקבלת מידע נוסף אודות תביעה לביטוח לאומי