מהו ביטוח אובדן כושר עבודה?
ביטוח אובדן כושר עבודה הוא ביטוח שנועד להבטיח למבוטח קצבה חודשית במקרה שיאבד לתקופה ממושכת את כושר עבודתו עקב מחלה או תאונה. הקצבה באה להחליף את ההכנסה מעבודה שיש למבוטח ולכן נקבעת בדרך כלל בהתאם להכנסתו.
מהם סוגי הביטוח השונים?
אובדן כושר עבודה בעל פרשנות שונה מביטוח לביטוח ותלוי בהגדרתו בפוליסה. חברות הביטוח משווקות ביטוחי אובדן כושר עבודה רבים כאשר לכל אחד מהם תנאים שונים, כמו תקופת הביטוח, תקופת ההמתנה לתחילת תשלום קצבאות הביטוח, סוג הביטוח והגדרת מקרה הביטוח – אובדן מלא ו/או חלקי של כושר העבודה.
להגדרה של מהותו של אובדן כושר העבודה חשיבות רבה במיוחד. ההגדרה היא שקובעת את הנסיבות שבהן יהיה המובטח זכאי לגמלה. בנוסף היא קובעת האם אובדן כושר עבודתו של המבוטח לעבוד במקצועו הספציפי – אובדן כושר מקצועי/עיסוקי או אובדן כושר לעבוד בעבודה כלשהי – אובדן כושר כללי. על פי ההגדרה הבסיסית, הקיימת ברוב ביטוחי אובדן כושר העבודה, יהיה מבוטח זכאי לתשלום קצבת אובדן כושר עבודה במידה ואיבד את היכולת לעסוק בכל מקצוע שהוא (אובדן כושר כללי), ולפי לשון הפוליסה "אינו יכול לעבוד במקצוע או בעיסוק בו עסק בתקופה שקדמה לתאונה או למחלה בשיעור של 75% והוא אינו יכול לעבוד בכל עיסוק סביר אחר, בהתאם להשכלתו, הכשרתו וניסיונו". באובדן כושר מקצועי, יהיה מבוטח זכאי לתשלום קצבת אובדן כושר עבודה במידה "ואינו יכול לעבוד בכל מקצוע או עיסוק בו עסק שקדמה לתאונה או למחלה בשיעור של 75% לפחות". ישנן פוליסות אובדן כושר עבודה בהן גם מבוטח אשר איבד את כושר עבודתו לעבוד באופן חלקי (למשל בשיעור של 25%/50%) יהיה זכאי לתגמולי ביטוח.
מה צריך להוכיח במקרה של אובדן כושר עבודה כללי?
על המובטח להוכיח 2 דברים:
- הוא אינו מסוגל להמשיך לעבוד בעבודתו הקודמת לתאונה.
- הוא אינו מסוגל לעבוד בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, השכלתו והכשרתו.
מהו "עיסוק סביר אחר"?
בפסק דין חסון (ע"א 300/97) נקבעו מס' פרמטרים המסייעים להכריע בשאלה מהו עיסוק סביר אחר:
- העיסוק האחר אמור להלום את השכלתו וניסיונו של המבוטח.
- העיסוק האחר מתאים למכלול הקשרים התעסוקתיים של עבודתו הוקדמת של המבוטח.
- כל אדם סביר בעל נתונים זהים למבוטח היה רואה בעיסוק החדש כעיסוק חילופי שווה ערך.
- העיסוק האחר אינו פוגע באופן משמעותי בכושר ההשתכרות ומתאים לאורח חייו של המבוטח.
- ככל שסוג ההתמחות של המבוטח הינו צר יותר והעובד הגיע למיומנות גבוהה יותר, כך יקשה על מציאת עיסוק סביר אחר שאינו דומה לעיסוקו הקודם, ולהיפך.
מהו שיעור הפיצוי?
לכאורה שיעור הקצבה צריך להיות כמופיע בפוליסה. בפועל הקצבה לא תעלה על 75% משכרו הממוצע של המבוטח בשניים עשר החודשים שקדמו לאובדן הכושר, גם אם ברשותו מס' פוליסות שכאלה. כל זאת בהתאם להנחיה מיושנת של הממונה על הביטוח אותן דואגות החברות להכניס לספר הפוליסה.
כפועל יוצא מכך קורה שפעמים רבות אדם משלם דמי ביטוח גבוהים מאלו שלפיהם הוא למעשה מבוטח.
מהו שחרור מפרמיות?
מדובר בהרחבה לפוליסה הבסיסית לפיה במידה והמבוטח יהא זכאי לקצבת אובדן כושר עבודה אזי תשחרר אותו חברת הביטוח גם מתשלום דמי הביטוח החודשיים.
עד מתי משולמת קצבת אובדן כושר עבודה?
במידה והתביעה מאושרת הקצבה משולמת למבוטח לאחר תקופה המתנה ועד לקרות אחד האירועים הבאים:
- החלמת וכושר העבודה חזר אליך.
- תמה התקופה שנקבעה בפוליסה.
- הגעת לגיל פרישה (גיל שבו הוא אמור להיות זכאי לפנסיה ללא תלות במצבו הבריאותי).
- מוות של המבוטח.
הגעתי למצב של אובדן כושר עבודה – מה כדאי לי לעשות?
לצד התביעה לקצבת אובדן כושר עבודה (קצבת נכות כללית) למוסד לביטוח לאומי, חשוב להגיש גם תביעה לחברת הביטוח הפרטית. לרוב מחברת הביטוח הפרטית שיעור הקצבה יהיה גבוה בצורה משמעותית.
אישית אני ממליץ ללקוחותיי להגיש את התביעה לחברת הביטוח בצירוף תיעוד רפואי המוכיח כי המבוטח עונה להגדרה הנדרשת בפוליסה הספציפית שלו.
חברות הביטוח נוטות לדחות תביעות לקצבת אובדן כושר עבודה מסיבות שונות ומשונות:
- אי עמידה בתנאי הביטוח- לדעת חברת הביטוח המבוטח אינו נמצא במצב של אי כושר כקבוע בפוליסה.
- אי גילוי – לטענת חברת הביטוח המבוטח הסתיר ממנה פרטים ומידע רפואי בעת ההצטרפות לביטוח.
- חריג לכיסוי הביטוחי – המבוטח נמצא במצב של אובדן כושר עבודה מסיבה שהוחרגה בפוליסה מלכתחילה.
אני ממליץ לכם להימנע מההתמודדות עם התנאים הסבוכים בפוליסה. ישנפ מקרים בהם למבוטחים קשה לתבוע את חברת הביטוח. לכן רצוי להתייעץ מראש עם עורך דין מומחה בתחום בטרם פונים ומגישים את התביעה.
במידה ופנית ללא עזרת עורך דין מומחה בתחחום וקיבלת דחיה- אל תוותר על זכויותך.
צור איתי קשר, יחד ננסה שוב לקבל את הקצבה ולמצות את הזכויות המגיעות לך.